Asma: definición, diagnóstico y manejo actual

Dr. Francisco Recio Valcarce

En personas asmáticas, los bronquios, que son las vías respiratorias, experimentan una inflamación y sensibilidad exacerbadas. Esta condición provoca un estrechamiento de dichas vías y una acumulación de mucosidad, lo que consecuentemente obstruye el flujo de aire hacia y desde los pulmones. En este artículo tratamos de ofrecer toda la información relativa a esta enfermedad que puede afectar tanto a adultos como a niños.

¿Qué es el asma?

El asma es una enfermedad crónica y heterogénea de las vías respiratorias caracterizada por inflamación, obstrucción variable del flujo aereo pulmonar.

Sus manifestaciones más comunes son tos, disnea (falta de aire), sibilancias (“pitos”) y opresión torácica. Estas pueden aparecer de forma episódica (crisis o broncoespasmo) o desencadenarse con estímulos cotidianos (ejercicio, risa, exposición a alérgenos, cambios de temperatura).

Aunque no tiene cura definitiva, con un buen control la mayoría de pacientes puede llevar una vida casi libre de síntomas.

Tipos y etapas del asma

La clasificación del asma, una enfermedad respiratoria crónica que afecta a millones de personas en todo el mundo, se realiza atendiendo a diferentes criterios que permiten comprender mejor su naturaleza y adaptar el tratamiento.

Tipos de asma según el desencadenante

El asma se clasifica por sus desencadenantes, crucial para su manejo:

• Asma alérgica (extrínseca): La más común (niños/jóvenes), causada por alérgenos específicos: pólenes, ácaros del polvo, pelo de mascotas, mohos, cucarachas. Provoca inflamación respiratoria.
• Asma no alérgica (intrínseca): Sin relación con alérgenos. Desencadenantes: infecciones virales, contaminantes, cambios de temperatura/humedad, estrés, ciertos medicamentos (AINEs, betabloqueantes). La fisiopatología es similar a la alérgica.
• Asma inducida por ejercicio: Síntomas (tos, sibilancias, opresión) durante o tras el ejercicio, más en ambientes fríos/secos. No siempre alérgica. Prevención: calentamiento y broncodilatadores.
• Asma asociada a infecciones virales: Común en niños pequeños (<3 años). Infecciones (VSR, rinovirus) causan inflamación y obstrucción. Puede resolverse con la edad.
• Asma ocupacional: Por exposición laboral a irritantes o alérgenos (harinas, isocianatos, maderas).
• Asma por reflujo gastroesofágico (RGE): La aspiración de ácido gástrico puede desencadenar o empeorar el asma.

Clasificación del asma según gravedad / persistencia

Si bien las guías clínicas como la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) establecen niveles de gravedad basados en la frecuencia e intensidad de los síntomas (asma intermitente, persistente leve, moderada, grave), una clasificación más práctica y útil en la actualidad se centra en el tratamiento necesario para mantener el control de la enfermedad. Esto refleja que el objetivo principal es alcanzar y mantener el control del asma con la menor medicación posible.

Una forma de entender la progresión de la enfermedad y la intensidad del tratamiento requerido es a través de una clasificación por etapas o fases:

• Asma episódica (síntomas ocasionales): Síntomas leves y esporádicos (tos, sibilancias, dificultad respiratoria), de corta duración y sin impacto significativo en la actividad diaria. Tratamiento a demanda con broncodilatadores de acción rápida. Se considera asma intermitente.
• Asma persistente leve/moderada: Síntomas más frecuentes (varias veces por semana, afectando el sueño). Requiere broncodilatadores de rescate más a menudo. Tratamiento de control regular con corticoides inhalados (dosis bajas/medias), solos o con broncodilatadores de acción prolongada, para reducir la inflamación y prevenir exacerbaciones.
• Asma difícil de controlar: Síntomas persistentes o exacerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento adecuado con corticoides inhalados (dosis medias/altas), LABA y/o antagonistas de leucotrienos. Requiere evaluación exhaustiva para identificar factores contribuyentes (mala técnica, adherencia, desencadenantes, comorbilidades). Puede implicar ajuste de tratamiento o derivación a especialista.
• Asma grave o refractaria: Forma más severa, sin control a pesar del tratamiento optimizado (dosis altas de corticoides inhalados y LABA, corticoides orales crónicos o frecuentes). Síntomas graves y exacerbaciones recurrentes con hospitalizaciones. Inflamación que no responde a tratamientos convencionales. Requiere terapias biológicas (anticuerpos monoclonales), termoplastia bronquial u otras medidas avanzadas para controlar la inflamación y mejorar la función pulmonar.

Es importante destacar que la gravedad del asma puede variar con el tiempo en un mismo individuo. El manejo del asma es un proceso dinámico que requiere una reevaluación periódica para asegurar el control óptimo y mejorar la calidad de vida del paciente.

¿Qué empeora el asma? Factores desencadenantes

Existen diversos factores desencadenantes comunes que pueden provocar o empeorar los síntomas. Comprender estos desencadenantes es crucial para el manejo efectivo del asma y para mejorar la calidad de vida de quienes la padecen. A continuación, se detallan los principales factores que pueden provocar un ataque de asma:

1. Alérgenos: Los pacientes de asma alérgicos pueden desarrollarlo debido a alergias a ácaros del polvo, polen, moho o a las mascotas.
2. Infecciones Respiratorias, Especialmente Virus: Las infecciones virales, como el resfriado común, la gripe o el virus sincicial respiratorio (VSR), son una causa frecuente de exacerbaciones del asma. Estas infecciones pueden inflamar aún más las vías respiratorias, haciéndolas más sensibles a otros desencadenantes. 

3. Ejercicio Físico Intenso: El asma inducida por el ejercicio (AIE) es una condición en la que la actividad física vigorosa desencadena síntomas de asma. Esto se debe a la inhalación de aire frío y seco a un ritmo acelerado, lo que puede irritar y contraer las vías respiratorias.

4. Cambios Bruscos de Temperatura / Aire Frío: La exposición repentina a temperaturas frías o la inhalación de aire frío y seco pueden provocar la constricción de los bronquios en personas con asma sensible, llevando a la aparición de sibilancias, tos y dificultad para respirar. 

5. Irritantes: Los irritantes ambientales como el humo del tabaco, la contaminación y los perfumes fuertes pueden desencadenar y empeorar los síntomas del asma.
6. Estrés Emocional: El estrés y la ansiedad pueden influir en el sistema nervioso y, en algunas personas, desencadenar o agravar los síntomas del asma. Las emociones intensas pueden alterar la respiración y la función pulmonar.

7. Algunos Medicamentos: Ciertos medicamentos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo la aspirina y el ibuprofeno, pueden desencadenar ataques de asma en un subconjunto de personas sensibles.

Los pacientes asmáticos deben informar a su médico sobre todos los medicamentos que toman. Evitar los desencadenantes es clave para manejar el asma. Un diario de síntomas y desencadenantes ayuda a personalizar el tratamiento, reduciendo la frecuencia y severidad de los ataques.

¿Qué no se debe hacer cuando se tiene asma?

Son errores comunes en el manejo del asma (y que debes evitar si lo padeces):

1. Suspender medicación preventiva sin indicación médica: Interrumpirla sin consultar a un médico empeora los síntomas y aumenta el riesgo de crisis graves. Sigue las indicaciones, incluso si te sientes bien.
2. Depender exclusivamente del inhalador de rescate: Usarlo frecuentemente (más de dos veces/semana, excluyendo antes del ejercicio) indica asma mal controlada. Un uso excesivo enmascara el empeoramiento de la enfermedad.
3. No corregir una técnica inhalatoria incorrecta: Una mala técnica reduce la eficacia del medicamento. Revisa tu técnica regularmente con un profesional y usa espaciadores si son necesarios.
4. Ignorar síntomas leves que empeoran: Tos ocasional o ligera dificultad para respirar pueden indicar inflamación creciente. Ignorarlos lleva a un empeoramiento progresivo y crisis más severas.
5. No tener un plan de acción de asma: Esta guía personalizada te indica cómo manejar el asma. No tenerlo o no seguirlo resulta en un manejo ineficaz y mayor riesgo de complicaciones.
6. Fumar o exponerse a humo ambiental: El tabaco y el humo irritan las vías respiratorias, desencadenan y empeoran los síntomas. Evitar el humo es crucial para la salud respiratoria.

Diagnóstico del asma

El diagnóstico preciso del asma se basa en una combinación de factores, que indicamos brevemente a continuación. Una vez diagnosticado, el tratamiento del asma busca controlar los síntomas, prevenir exacerbaciones y mantener una función pulmonar óptima, minimizando los efectos adversos de los medicamentos. Esto se logra mediante inhaladores de rescate y medicamentos de control diario, así como un manejo efectivo de las crisis y una educación continua sobre la técnica inhalatoria y el seguimiento médico.

• Historia clínica detallada: Recopilar información sobre síntomas, patrones, desencadenantes y antecedentes familiares de atopía/asma, investigando factores de riesgo como rinitis, dermatitis atópica o alergias alimentarias.
• Examen físico: Evaluación general y auscultación pulmonar para sibilancias, roncus o crepitantes.
• Espirometría con prueba broncodilatadora: Medir FEV1 y FVC antes y después de un broncodilatador. Una mejora significativa del FEV1 (generalmente >12% y >200 ml) sugiere hiperreactividad bronquial.
• Pruebas específicas (si es necesario): Pruebas de provocación bronquial (metacolina, ejercicio) o medición de óxido nítrico exhalado (FeNO) para confirmar hiperreactividad o evaluar inflamación.
• Pruebas de alergia: Identificar alérgenos (ácaros, pólenes, epitelios, hongos) mediante prick test o IgE específica para personalizar el tratamiento.

Tratamiento del asma

Un tratamiento adecuado para pacientes con asma es crucial para garantizar una buena calidad de vida y prevenir complicaciones graves. A continuación, se detallan los objetivos del tratamiento, la medicación, el manejo de las crisis y la importancia de la educación y el seguimiento.

El tratamiento del asma se centra en varios objetivos interconectados que buscan mejorar la salud y el bienestar del paciente a largo plazo:

• Lograr y mantener el control de los síntomas: Esto implica reducir la frecuencia y la intensidad de síntomas como la tos, las sibilancias, la opresión en el pecho y la dificultad para respirar. Un buen control permite al paciente llevar una vida activa y productiva sin limitaciones significativas debido al asma.
• Prevenir exacerbaciones graves: Las exacerbaciones, o «crisis de asma», pueden ser peligrosas y requieren atención médica urgente. El objetivo es minimizar su aparición, ya que pueden conducir a hospitalizaciones y, en casos extremos, poner en peligro la vida.
• Mantener una función pulmonar normal o cercana a la normalidad: Esto se evalúa mediante pruebas de función pulmonar como la espirometría. Mantener una función pulmonar óptima ayuda a prevenir el daño pulmonar a largo plazo y asegura una adecuada oxigenación del cuerpo.
• Minimizar los efectos adversos de los fármacos: Si bien la medicación es esencial, es importante utilizar las dosis más bajas y efectivas para controlar el asma, reduciendo así el riesgo de efectos secundarios asociados con el uso prolongado de ciertos medicamentos, especialmente los corticosteroides.

Medicación para el Asma: Un Enfoque por Etapas

La medicación para el asma se divide en inhaladores de rescate para crisis agudas (SABA como salbutamol o terbutalina), y medicamentos de control para uso diario. Estos incluyen corticosteroides inhalados (CI como fluticasona), CI con broncodilatadores de larga duración (LABA como salmeterol), modificadores de leucotrienos (montelukast) y estabilizadores de mastocitos. Las terapias biológicas (omalizumab) se usan para asma grave bajo supervisión.

¿Cómo actuar ante las Crisis de asma?

Una crisis de asma requiere una respuesta rápida y coordinada para prevenir complicaciones graves:

• Broncodilatadores Inhalados: Usar inhalador de rescate (SABA) inmediatamente; repetir dosis si es necesario.
• Corticosteroides Sistémicos: Si la exacerbación es moderada/grave o no responde a broncodilatadores, usar corticosteroides orales/intravenosos (prednisona, metilprednisolona) para reducir la inflamación.
• Oxígeno: Administrar oxígeno suplementario si hay hipoxemia.
• Monitorización: Esencial monitorear continuamente signos vitales y función pulmonar para ajustar el tratamiento.